Schuppenflechte Wikipedia

Klassifikation nach ICD-10 L40 Psoriasis L40.0 Psoriasis vulgaris L40.1 Generalisierte Psoriasis pustulosa L40.2 Akrodermatitis continua suppurativa L40.3 Psoriasis pustulosa palmoplantaris L40.4 Psoriasis guttata L40.8 Sonstige Psoriasis L40.9 Psoriasis, nicht nher bezeichnet ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Schuppenflechte bzw. Psoriasis (altgr. ; im Altertum flschlicherweise gleichgesetzt mit der psra Krtze) ist eine nicht-ansteckende, entzndliche Hautkrankheit (Dermatose), darber hinaus eine mglicherweise auch andere Organe betreffende Systemerkrankung, dies betrifft vor allem die Gelenke und zugehrigen Bnder und angrenzenden Weichteile, die Augen, das Gefsystem sowie das Herz. Auerdem kann sie zu Diabetes und Schlaganfall fhren.[1]

Sie zeigt sich im Wesentlichen durch stark schuppende, punktfrmige bis handtellergroe Hautstellen (hufig an den Knien, Ellenbogen und an der Kopfhaut, auch am Anus) oft mit starkem Juckreiz sowie Vernderungen an den Ngeln.

Weltweit leiden etwa 125 Millionen, in Deutschland ca. zwei Millionen Menschen unter der Krankheit.[1]

Die tiologie der Psoriasis ist vermutlich multifaktoriell (erbliche Disposition, Autoimmunreaktion) und noch nicht abschlieend geklrt.

2004 wurde der 29. Oktober von der International Federation of Psoriasis Associations erstmals als Welt-Psoriasistag ausgerufen.

Eine schuppende Hautkrankheit, bei der es sich wahrscheinlich um Psoriasis handelte, wurde bereits vom griechischen Arzt Hippokrates (ca. 460370 v.Chr.) beschrieben. Der Ausdruck Psoriasis wurde zum ersten Mal vom Arzt Galenus verwendet, der damit eine Schuppenbildung im Augen- und Hodensackbereich umschrieb. Bei dieser handelte es sich jedoch dem heutigen Forschungsstand nach vermutlich um Ekzeme.

Lange Zeit wurde Psoriasis nicht von der durch Milben verursachten Krtze (Scabies) unterschieden. Vermutlich wurde Psoriasis auch hufig mit Lepra verwechselt; es wird angenommen, dass viele Ausstzige nicht unter Lepra, sondern unter Schuppenflechte und anderen Dermatosen litten.

Psoriasis zeigt sich im Wesentlichen durch stark schuppende, punktfrmige bis handtellergroe Hautstellen (hufig an den Knien, Ellenbogen und der Kopfhaut) sowie Vernderungen an den Ngeln.

Die Betroffenen haben in typischer Weise monomorphe, rtliche, meist rundliche, inselfrmige, scharf begrenzte und leicht erhabene Herde. Diese Effloreszenzen finden sich bevorzugt an Kopfhaut, Ellbogen, Kniescheiben sowie um den Bauchnabel und den After, ber dem Steibein und den Fingerkncheln und unter den Ohrlppchen. Allgemein werden vor allem Hautpartien befallen, die oft gedehnt werden (wie die genannten Gelenke, aber auch z.B. die Waden) oder sonst mechanisch gestresst werden (z.B. unter dem Grtel).

Dabei nimmt die Kopfhaut-Psoriasis eine Sonderstellung ein. Der behaarte Kopf ist sowohl bei juvenilen Formen als auch bei Erwachsenen das am hufigsten befallene Hautareal der Psoriasis. Nach Angaben der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in der Leitlinie zur Psoriasis des behaarten Kopfes schwanken statistische Angaben zur Hufigkeit des Kopfhautbefalls bei Psoriasis zwischen 50 und 80 Prozent.[2] Die Kopfhaut zhlt u.a. aufgrund ihrer Sensibilitt und der dichten Behaarung zu den schwierig zu behandelnden Arealen.

Die Oberhaut (Epidermis) eines gesunden Menschen erneuert sich innerhalb von 26 bis 27 Tagen. In dieser Zeit werden neue Hautzellen gebildet und die gealterten (verhornten) Hautzellen (Keratinozyten) vom Krper nahezu unsichtbar abgestoen. Bei der gesunden Haut dienen die Keratinozyten dem mechanischen, mikrobiellen und chemischen Schutz der Haut. Der Transkriptionsfaktor STAT3 wird normalerweise nur nach Hautdefekt aktiviert und lst dann ber eine Vermehrung der Keratinozyten und eine Aktivierung der kutanen T-Zellen den Reparaturvorgang aus.

Bei der Psoriasis dagegen erfolgt die Verhornung an den befallenen Stellen sowohl beschleunigt die Hautschicht erneuert sich vorzeitig innerhalb von nur drei bis sieben Tagen als auch vermehrt (hyperkeratotisch) und unter Verlust des Stratum granulosum nach Aufbau und Funktion gestrt (parakeratotisch). Grnde sind die erhhte DNS-Synthese und die gesteigerte mitotische Aktivitt der Basalzellen der Epidermis. Es kommt auch ohne Hautdefekt zur Aktivierung des STAT3 und damit fortlaufend zu unangepassten Umbauvorgngen in der Epidermis.[3]

Die gealterten Hautzellen bilden bei der Psoriasis aufgrund der beschleunigten Erneuerung silbrig glnzende grob-lamellse Schuppen, die eine talgartige, silbrige Konsistenz haben, welche an Kerzenwachs erinnert (Kerzenwachsphnomen). Das darunter liegende Gewebe, die unterste Zellschicht der Oberhaut, die Grenze zur Lederhaut (Dermis), ist auf Grund des vermehrten Wachstums stark durchblutet und erscheint daher unter den leicht entfernbaren Schuppen als krftige Rtung. Es lsen sich leicht auch noch tiefere Zelllagen (Phnomen des letzten Hutchens). Kann dieses dnne Hutchen abgelst werden, gilt dies fast immer als sicheres Zeichen von Schuppenflechte. Nach der Entfernung kommt es zu einer punktfrmigen Blutung (Phnomen des blutigen Taus, Auspitz-Phnomen).

Ebenfalls typisch ist die Infiltration von Neutrophilen, was zu Mikroabszessen (Munro-Abszess) unter der Hornschicht fhrt.

Der Schweregrad der Erkrankung wird vor allem fr die Bewertung von Therapie-Ergebnissen mit dem PASI-Score ermittelt.

Die seelischen Belastungen Psoriasiskranker werden allgemein stark unterschtzt; nach neueren Studien liegen sie aber in der Grenordnung von Herzinfarkt-Patienten. Viele Betroffene erfahren ihre Erkrankung als starke Beeintrchtigung der persnlichen Lebensqualitt. Sie fhlen sich gesellschaftlich isoliert, leiden unter mangelndem Selbstbewusstsein und hufig auch unter Depressionen.[4] Dass die Rate an Alkoholmissbrauch bei Psoriasis deutlich ber der der Allgemeinbevlkerung liegt, kann sowohl eine Folge als auch einen verschlimmernden unspezifischen Reiz der Hauterkrankung darstellen.

Psoriasis vulgaris:

Typ I (6070% der Flle) Manifestiert sich vor dem vierzigsten Lebensjahr, weist eine familire Hufigkeit auf und ist in ihrem Verlauf als schwerwiegender einzuordnen als Typ II. Zu 95% ist diese Form mit dem Histokompatibilittsantigen HLA-Cw 6 und HLA-Dr 7 sowie mit HLA-B 17 und HLA-B 57 gekoppelt. Alle Gene liegen auf dem kurzen Arm von Chromosom6.

Typische Erstmanifestation der Psoriasis vulgaris ist die Psoriasis guttata, die hufig nach Kontakt mit Triggerfaktoren wie Medikamenten (-Blocker, Lithium, Antimalariamittel etc.) oder einer Streptokokkeninfektion auftritt. Sie kann jedoch wieder abklingen oder in eine Vulgaris bergehen. Lokalisationsstellen der Psoriasis vulgaris sind die Kopfhaut (psoriasis capilitii), die intertriginsen Rume, die Beugenflchen (psoriasis inversa), die Handinnenflchen und Fusohlen (psoriasis palmarum et plantarum), die genitale sowie die anale Lokalisation (bei der eine Rhagade in der Analkerbe als typisches Zeichen gilt).

Typ II (3040% der Flle) Sptmanifestation hufig erst nach dem vierzigsten Lebensjahr. Sie geht meist mit Nagelpsoriasis oder Gelenkbeschwerden (Psoriasisartrithis) einher. Die HLA-Koppelung ist nur gering, und es gibt keine familire Hufung. Es handelt sich meist um leichtere Verlufe.

Typ Zumbusch. (0,52,5% der Flle) Hautbefall mit Pustelbildung und einer erhhten Koppelung mit HLA-B27, vor allem ab dem 50. Lebensjahr zu beobachten, selten frher.

Die Ursachen fr diese meist generalisiert auftretende Psoriasis-Form sind noch weitestgehend ungeklrt. Man geht davon aus, dass ungewhnlich groe Mengen des neutrophilen-chemotaktischen Interleukin-8 einstrmen, wodurch sich die massenhafte Einwanderung neutrophiler Granulozyten in das Stratum corneum erklren liee. Das Einstrmen fhrt zu sterilen Pusteln. Eine wesentliche Bedeutung kommt neben dem IL-8 dem Tumornekrosefaktor- (TNF) zu, der zu kutanen Entzndungsreaktionen und der systemischen Symptomatik fhrt.

Der klinische Verlauf kennzeichnet sich durch einen akuten Fieberschub. Innerhalb weniger Stunden entwickeln sich zunchst an den Berhrstellen der Haut (z.B. unter der Brust) und spter generalisiert flchige Erytheme mit Pusteln, die in schweren Fllen konfluieren knnen.

Innerhalb von 24 Stunden steigt die Zahl der Leukozyten, der Calciumgehalt sinkt, ebenso der Gehalt an Albumin im Blutplasma. Im weiteren Verlauf kommt es immer wieder zu neuen Fieberschben und generalisierten Pusteln.

Psoriasis pustulosa generalisata:

Diese spezielle Form der Psoriasis kann ohne Therapie einschlielich innerlicher Anwendungen (s. u.) tdlich verlaufen und wird auch durch kosmetische Produkte ausgelst (s. u.).

Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris

Typ Barber: Bei gutem Allgemeinbefinden befinden sich die Pusteln nur an Hnden und Fen.

Akrodermatitis continua suppurativa

Typ Hallopeau: Die Pustelbildung befindet sich an den Akren (das sind: Finger, Zehen, Hnde, Fe, Nase, Kinn, Augenbrauen- und Jochbgen), besonders an den Fingern. Nagel- und Haarverlust sind mglich.

Bei massivem Befall der Kopfhaut knnen die Haarfollikel beeintrchtigt werden, was als besondere Form des inselfrmigen Haarausfalls eine Alopecia psoriatica zur Folge hat.

Vernderungen an den Ngeln von Zehen und Fingern stellen manchmal das einzige Symptom dar. Es kommt zur Nagelmatrix-Psoriasis (Tpfel- oder Grbchenngel, lflecken bzw. gelblich verfrbte lngel), zur Nagelbett-Psoriasis (distale Onycholyse) und zur subungualen Onychodystrophie (Krmelnagel, Nagelverdickungen).

Mit und ohne (wesentliche) Beteiligung der Haut kann die Psoriasis auch andere Organe betreffen:

Hauptartikel: Psoriasisarthritis: Entzndliche Vernderungen an den Gelenken und zugehrigen Bndern und angrenzenden Weichteilen, mit und ohne gleichzeitige Vernderungen der Haut sowie mit und ohne berschneidung zur Bechterewschen Krankheit mit Nachweis von HLA-B27.

Entzndungen des Augeninneren (Uveitis) kommen bei Psoriasis gehuft vor, sind gehuft mit Entzndungen auch der Netzhaut verbunden und haben weitere Eigentmlichkeiten gegenber anderen Formen der Uveitis.[5]

Psoriasis ist ein eigenstndiger erheblicher Risikofaktor fr arterielle Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Ein Vergleich ber 14 Jahre von etwa 127.000 Psoriasis-Kranken mit ber 550.000 vergleichbaren Patienten ohne Psoriasis ergab 2006, dass es je 1000 Personenjahre bei Patienten mit schwerer Psoriasis der Haut zu 5,13, bei milder Psoriasis zu 4,04, dagegen bei den Patienten ohne Psoriasis nur zu 3,58 Herzinfarkten kam. Das grte Risiko hatten junge Patienten mit schwerer Psoriasis der Haut.[6]

Ein Vergleich zwischen Schuppenflechte-Patienten und in Alter und Geschlecht vergleichbaren Gesunden ergab, dass Psoriasis-Patienten eine vermehrte Knochenproliferation bei gleichzeitigem nicht unterschiedlichen Erosionsumfang aufweisen. [7]

Die tiologie der Psoriasis ist vermutlich multifaktoriell; Zusammenhang, Ausma und Wirkung von erblicher Disposition und Autoimmunreaktion sowie weiterer mglicher Auslser sind noch nicht abschlieend geklrt.

Schuppenflechte ist zu einem erheblichen Anteil erblich bedingt, daher wird familire Hufung beobachtet, wobei gelegentlich mehrere Generationen bersprungen werden. Bis heute ist allerdings nicht bekannt, ob die Psoriasis dominant oder rezessiv vererbt wird. Man geht davon aus, dass sie durch das Zusammenwirken von Varianten verschiedener Gene und Umwelteinflssen ausgelst wird. Das Risiko eines eineiigen Zwillings eines Betroffenen, ebenfalls zu erkranken, liegt bei 6572%.[8] Etwa 23% der Bevlkerung in Mitteleuropa sind von der Krankheit betroffen, whrend der Anteil in den USA bei ca. 45% liegt. Bei Inuit, Indianern, Schwarzafrikanern und Aborigines kommt die Psoriasis so gut wie nicht vor; in Japan und der Volksrepublik China liegt die Prvalenz zwischen 0,025 und 0,3%, am hufigsten ist sie unter Kasachen (bis 12%). Nicht bei allen Erbmaltrgern kommt die Schuppenflechte zum Ausbruch; zu der Erbanlage mssen vermutlich noch weitere, meist noch unbekannte Faktoren hinzukommen.

Dass bei Erbkrankheiten ber Jahrtausende hinweg eigentlich nachteilige Gene erhalten bleiben, wird durch anderweitige Selektionsvorteile der Betroffenen zu erklren versucht. Fr die Psoriasis wird postuliert, dass zu Psoriasis neigende Personen weniger unter Hautinfektionen leiden, weil sie mehr Defensine (antibakterielle Proteine, enthalten in den Zellen des Stratum corneums der Haut) besitzen.[9]

Es wird davon ausgegangen, dass es sich um eine autoimmune T-Zell-mediierte Immunreaktion handelt, bei der das Immunsystem krpereigenes Gewebe als krperfremd erkennt und angreift. In den betroffenen Geweben entsteht ein proinflammatorisches Milieu.

berraschend fand eine italienische Studie eine Prvalenz von 18 Prozent mit latenter Tuberkuloseinfektion unter gut 400 an Schuppenflechte-Erkrankten. Ob dabei die Infektion einen Risikofaktor fr Psoriasis darstellt, oder ob sowohl Infektion als auch Psoriasis durch den gleichen Defekt im Immunsystem begnstigt werden, muss weiter untersucht werden.[10]

Reitersche Erkrankung: Hauptartikel: Reaktive Arthritis

Von den zahlreichen Erkrankungen, welche hnlich einer Psoriasis verlaufen knnen, sei hier nur diese genannt. Das Vollbild mit der Trias aus Gelenkentzndung (Arthritis), Bindehautentzndung (Konjunktivitis) und Entzndung der Harnrhre (Urethritis) wird vermutlich durch eine Autoimmunreaktion nach bakterieller Infektion ausgelst, wenn diese auch nicht immer erinnerlich ist. Wenn sich zudem nahe den entzndeten Gelenken sichtbare Hautvernderungen zeigen, die denen der Psoriasis hneln, ist die Reitersche Erkrankung eine Differentialdiagnose zur Psoriasisarthritis.

Bei jedem Patienten verluft die Krankheit anders: So heilt sie bei einigen scheinbar aus und tritt nur einmal im Leben auf (rund 25%), bei anderen dagegen wechseln Phasen mit starker und geringer oder fehlender Aktivitt der Erkrankung.

Viele Betroffene berichten ber schwerwiegende physische oder psychische Belastungssituationen als initialen Auslsefaktor, wie z. B. einen schweren grippalen Infekt, eine Operation oder auch einschneidende private Erlebnisse, wie den Tod eines nahen Angehrigen. Gerade bei Frauen haben oft auch starke hormonelle Vernderungen, wie sie u. A. bei Schwangerschaften vorkommen, erstmals einen Ausbruch und einen Psoriasis-Schub zur Folge. Dass die Schuppenflechte hufig das erste Mal in der Pubertt ausbricht, knnte auch in diesen Zusammenhang gehren.

Am hufigsten zeigt sich die Erkrankung aber erst zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr (TypI, s.o.). In einzelnen Fllen tritt die Psoriasis bereits im Kindesalter auf und stellt dann eine zustzliche und meist unterschtzte psychische Belastung fr das Kind dar. Vor allem in der Herbst- und Winterzeit kommt es aufgrund der zustzlichen Hautbelastungen durch trockene Heizungsluft und nasskalte Klimabedingungen und wohl auch wegen geringerer UV-Einstrahlung vermehrt zu Krankheitsschben.

Auerdem kann die Psoriasis bei bereits bestehender Veranlagung durch zahlreiche Medikamente wie: Betablocker, ACE-Hemmer, Lithium-Salze, Antimalariamittel, Interferone, Tetracycline, Terbinafin, NSAIDs und Folsure ausgelst oder auch der Krankheitsverlauf verschlimmert werden.

Risikofaktoren sind auch kosmetische Prparate des tglichen Lebens, insbesondere, wenn sie die Haut austrocknen (beispielsweise alkoholhaltige Lotionen) oder sie chemisch irritieren, wie Rasierschaum, Haarspray und Handwaschprparate. Selbst kosmetische Produkte, die eigentlich der Linderung psoriatrischer Symptome dienen sollen, knnen zu deren Verschlechterung bis hin zur gefhrlichen Psoriasis pustulosa generalisata fhren, so die zahlreichen Shampoos, die Zink-Pyrithion enthalten.[12][13]

Als Auslsefaktoren einer Psoriasis werden auch unspezifische Reize, wie Verletzungen, Reibung, Operationen, Sonnenbrnde oder hnliches beobachtet. Die Psoriasis gehrt daher auch zu den Erkrankungen, bei denen das Kbner-Phnomen nachweisbar ist. bergewicht, Alkoholmissbrauch sowie Stress knnen eine Psoriasis ebenfalls verschlechtern.

Anlsslich des Welt-Psoriasistags 2013 teilte der Deutsche Psoriasis Bund mit, dass nach Schtzungen von Experten etwa ein Viertel (24%) der an Psoriasis Leidenden aufgrund von Unzufriedenheiten mit der Behandlung nicht mehr zu einem Arzt gehen. Aufgrund mangelnder Kenntnisse bei rzten und Patienten ber Ausma und Therapien der Krankheit immer weiter stattfindende zu spte, falsche oder nicht ausreichende Behandlungen seien nicht mehr hinnehmbar.[1]

Ausgehend vom Verstndnis der Psoriasis als einer genetisch mitbedingten Erkrankung und der Tatsache, dass eine Gentherapie bisher nicht verfgbar ist, ist durch andere Arten von Behandlung keine Heilung, sondern lediglich eine Linderung der Symptome zu erwarten. Hinzu kommt, dass wie bei allen Erkrankungen mit phasenhaftem Verlauf und spontanen Besserungen die Wirksamkeit von Behandlungsverfahren hinsichtlich dieser Linderung schwer einerseits vom Placebo-Effekt und andererseits von spontaner Besserung (Remission) unterschieden werden kann. Das gilt sowohl fr Behandlungen auf medizinischer wie alternativmedizinischer Grundlage. Je nach Schweregrad der Erkrankung und Einbeziehung mglicher Organe wird die Behandlung abgestuft:

In einigen Fllen besteht ein Zusammenhang zwischen Psoriasis und Zliakie. Der bei Zliakie ohnehin gebotene Verzicht auf Lebensmittel mit dem Klebereiwei Gluten kann dann auch die Psoriasis-Symptome lindern.

Da sich die Psoriasis in vielen Fllen durch negative psychische Einflsse verschlechtert, knnen Behandlungen, die Stress verhindern und/oder die Einstellung zur Krankheit verndern, positive Wirkungen auf die Psoriasis haben. Selbsthilfegruppen fr Menschen mit Psoriasis helfen nicht nur, eine geeignete Behandlungsmethode fr die eigene Schuppenflechte zu finden, sie geben dem Betroffenen auch die Gewissheit, mit der Krankheit nicht alleine auf der Welt zu sein. Insgesamt ist Akzeptanz ein wichtiger Faktor im Umgang mit der Psoriasis.

Auf solche psychologischen Faktoren knnen eventuell auch die oft berichteten Erfolge mit Auenseitermethoden zurckgefhrt werden. Patienten, die fr solche naturwissenschaftlich nicht anerkannten Methoden empfnglich sind, knnen durch Untersttzung ihrer Psyche indirekt auch profitieren.

Bei klinisch weniger schweren Haut-Erscheinungen beschrnkt man sich in der Regel auf uerliche Anwendungen (topische Therapie). Bei den meisten Behandlungsmethoden muss sich der Patient auf eine lngere Dauer von Wochen oder gar Monaten einstellen:

Eine Lichttherapie kann in der Praxis des Hautarztes oder, wenn man sich die entsprechenden Gerte angeschafft hat, zu Hause durchgefhrt werden. Sonnenlicht bewirkt ebenfalls eine Linderung, die Bestrahlung mit knstlichem Licht bestimmter Wellenlnge ist jedoch vorteilhafter.

Es werden verschiedene Formen und Kombinationen angewandt:

Eine Badetherapie mit schwefelhaltigem Natur-Fango und Vulkanwasser, wie sie in den argentinischen Anden im Thermalbad Copahue angeboten wird, kann Linderung, jedoch keine Heilung bewirken. Positive Erfahrungen gibt es auch mit Badetherapien in der Blauen Lagune (Bla Lni) in Island, sowie solchen am Toten Meer in Israel.

Die Balneophototherapie ist hauptschlich als Sole-Photo-Therapie bekannt. Diese Methode soll die Bedingungen am Toten Meer simulieren. Zwischen 60 und 90% der Patienten sprechen auf diese Behandlungsart gut bis sehr gut an. Hierbei badet der Patient zunchst etwa 2030 Minuten in einer stark solehaltigen Lsung, um im Anschluss mglichst mit noch nasser Haut kurzzeitig. d.h. im Bereich von wenigen Minuten mit einer intensiven UVB-Lichtquelle bestrahlt zu werden.

Diese wird mit rtlichen Saugbarben (auch Kangal- oder Knabberfische) durchgefhrt: Die Patienten baden drei Wochen lang etwa zwei Stunden tglich mit ca. 200 Saugbarben in speziellen Therapiewannen. Die Fische (Kangalfische) entfernen dabei die Hautschuppen der betroffenen Patienten. Anschlieend erhalten die Patienten eine kurze UV-Bestrahlung im Solarium sowie Hautpflegecremes. Ein bekannter Ort dafr ist die Kangal Thermalquelle in der Nhe des trkischen Dorfes Kavak. Behandelte Patienten berichten auf der kommerziellen Homepage der Einrichtung ber eine deutliche Befundbesserung. ber die Behandlung in dieser heien Quelle wurde bisher in zwei kleinen klinischen Studien mit positiven Ergebnissen berichtet, ihre Aussagekraft ist jedoch aufgrund des retrospektiven Designs und des Fehlens von Kontrollgruppen eingeschrnkt. Seit 2000 sind fr diese Therapie die Fische auch bei Zchtern in Deutschland erhltlich.[17][18]

Der Excimer-Laser stellt eine der neuesten Entwicklungen in der Lasertherapie dar. Es handelt sich dabei um einen Xenon-Chlorid-Gas-Laser. Er erzeugt monochromatisches Licht der Wellenlnge 308nm. Der Laser arbeitet im UV-Schmalband-Spektrum. Anders als beim aufgefcherten Lichtkegel von Lichtkabinen erzeugt der Laser einen gebndelten Strahl. Mit dem kleinen optischen Fenster des Laser-Kopfes ist es mglich, innerhalb kurzer Zeit eine therapeutisch hohe Strahlendosis gezielt auf erkrankte Hautgebiete anzuwenden, ohne die umliegende gesunde Haut der Strahlung auszusetzen. Der Laser bietet sich besonders zur Behandlung von kleinen, hartnckigen Entzndungsherden auf der Haut an. Der Laser hat sich bei der Behandlung von verschiedenen Erkrankungen bewhrt, die auf eine UV-Therapie ansprechen. Zum Einsatz kommt er vor allen bei der Psoriasis und der Vitiligo. Die bentigte Therapiezeit ist durch die hohe Bestrahlungsstrke des Lasers gegenber konventionellen Lichtkabinen deutlich geringer. Schwer erreichbare Regionen der Haut, etwa Hautfalten oder Gelenkbeugen, knnen einfacher erreicht werden als bei einer Therapie in Lichtkabinen. Je nach Empfindlichkeit des erkrankten Haut-Areals kann die therapeutisch notwendige Dosis gezielt angepasst werden.

Diese Methode (Psoralen + UVA) gibt es in drei Formen zur uerlichen (als Creme oder Bad) und innerlichen Anwendung (mittels Tabletten). Die Wirkstoffe sind Psoralene (z.B. Methoxsalen), die in Prparaten wie Psoralen oder Meladinine enthalten sind. Diese steigern die Lichtempfindlichkeit der Haut und erhhen so die Wirksamkeit der UVA-Strahlen. Durch die PUVA-Therapie kommt es vermutlich zu einer Photoinaktivierung der hyperreaktiven T-Zellen, da Psoralen, ein Furokumarin, molekulare Bindungsreaktionen an Nukleinsuren und Proteinstrukturen eingeht.

Die Schmalspektrum-UVB-Therapie ist nach den Bestrahlungsgerten mit 311nm Licht-Wellenlnge benannt. Die Psoriasis reagiert am empfindlichsten im Bereich zwischen 310 und 313nm, daher ist die 311nm Bestrahlung heute das Mittel der Wahl fr Ganz- und Teilkrperbestrahlungen. Durch die geringere Erythemwirkung ist die Vertrglichkeit besser als bei Breitband-UVB- und SUP-Strahlern. Diese Therapie wird oft kombiniert mit topischen Behandlungen, zur weiteren Steigerung der Wirksamkeit.

Eine Kombination von UVA und UVB. Sie wirkt rasch und intensiv, muss aber optimal an die Hautverhltnisse der Personen angepasst werden, um Sonnenbrnde zu vermeiden. Dies gilt allerdings fr alle Bestrahlungstherapien.

Diese neue Lichttherapie macht sich blaues Licht einer Wellenlnge von 453 Nanometer (nm) zu Nutze. Dieser Lichtbereich gehrt zum sichtbaren Lichtspektrum und ist somit frei von Ultraviolettstrahlung (UV-Strahlung). Leuchtdioden (LEDs) sind sichere, energieeffiziente und langlebige Lichtquellen. Das blaue LED-Licht hat wie durch Studien gezeigt wurde anti-proliferative Eigenschaften, die die bermige Vermehrung bestimmter Hautzellen (Keratinozyten) bei Psoriasis vermindern knnen.[19] Auch die Entzndung in betroffenen Hautstellen kann durch die Inaktivierung von T-Zellen reduziert werden.[20] Diese Effekte fhren laut klinischen Studien zu einer Linderung der Symptome der Schuppenflechte-Herde, wie Schuppung, Rtung und Dicke.[21][22]

Die Elektrotherapie mit schwach dosiertem Interferenzstrom zur Behandlung wurde am Forschungszentrum Karlsruhe weiterentwickelt, wo man in einer kleineren Studie Behandlungserfolge nachweisen konnte.[23][24] Die Behandlung sei praktikabel und gut vertrglich. Zur Behandlung mssen die psoriatischen Areale mit Elektroden abgedeckt werden. Hnde, Fe oder Ellbogen knnen auch in Wannen behandelt werden, die mit Leitungswasser gefllt sind. Die Behandlungen mssen regelmig zweimal tglich fnf Minuten lang durchgefhrt werden, bis der Befall abgeheilt oder deutlich gebessert ist. Je nach dessen Schwere dauert dies bis zu zwlf Wochen. Da die Behandlungen regelmig erfolgen mssen, werden sie in der Regel vom Patienten selbst durchgefhrt. Die Behandlung erfordert spezielle Therapiegerte, die gekauft oder geliehen werden knnen. Zurzeit laufen mehrere Studien.[25] Bei der Psoriasis-Arhritis sind zwar analgetische Effekte beschrieben, ein Einfluss auf den Krankheitsverlauf ist jedoch nicht beobachtet worden.[26]

Innerliche Anwendungen (systemische Therapie) ist bei mittelschweren bis schweren Fllen der Haut und bei Beteiligungen anderer Organe indiziert. Angesichts der Tatsache, dass es sich bei der Schuppenflechte um eine Autoimmun-Erkrankung (s.o.), also eine entzndliche, systemische Erkrankung mit dem zustzlichen Risiko assoziierter Co-Morbiditten handelt, spielt die systemische Behandlung eindeutig die grere Rolle. Eine kosmetische (topische) Behandlung kann fr eine systemische Erkrankung keine zufriedenstellende Lsung sein. Neuere Daten legen nahe, dass eine frhe systemische Therapie nicht nur die Schuppenflechte selbst verbessert, sondern auch das mit Schuppenflechte assoziierte kardiovaskulre Risiko vermindert.[27]

Die folgende Liste orientiert sich an der Hufigkeit der Verschreibung in Deutschland laut dem deutschen Psoriasis-Register:[28]

Eine Mischung aus unterschiedlichen Fumarsureestern (Fumarsuredimethylester und Fumarsuremonoethylester-Salze) ist als Medikament unter dem Handelsnamen Fumaderm seit 1994 verfgbar.[29] Behandlungen mit diesem Medikament werden bei mittelschwerem bis schwerem Befall vorgenommen, wobei es zu einer Abnahme des Schweregrades der Erkrankung im Mittel um 50-80% kommt.[30] Nach Empfehlung der deutschen S3 - Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris eignen sich Fumrsureester besonders zur Langzeittherapie. Ein weiterer Vorteil der Therapie mit Fumarsureestern liegt in den geringen Arzneimittelinteraktionen.[30] Fumarsuredimethylester wirken immunmodulatorisch (antientzndlich) und sind die Antipsoriatika mit der lngsten Erfahrung im Einsatz (nmlich seit 1959).[31] Dadurch, dass die Entzndung zurckgeht, gehen auch die Schuppen zurck.

Die wichtigsten unerwnschten Arzneimittelwirkungen sind vorbergehende Magen-Darm-Beschwerden, Diarrhoen, kolikartige Bauchschmerzen und Hitzewallungen.[32] Ferner kann die Zahl der weien Blutkrperchen im Blut abnehmen (Leuko-/Lymphozytopenie). Sollte die Anzahl der weien Blutkrperchen stark abfallen, muss die Dosis reduziert oder die Therapie unterbrochen werden. Wenn die Therapie trotz stark reduzierter Anzahl weier Blutkrperchen fortgefhrt wird, besteht das Risiko opportunistischer Infektionen, wie beispielsweise der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), die mitunter sogar tdlich verlaufen kann. rzte kontrollieren daher das Blutbild in regelmigen Abstnden. Es gibt keine wissenschaftlichen Hinweise auf ein DMF-assoziiertes Risiko fr PML. Das vorteilhafte Nutzen-Risiko-Verhltnis von Fumaderm bei der oralen Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis insbesondere fr die Langzeiterhaltungstherapie wurde in den entsprechenden Leitlinien zur Therapie der Psoriasis hervorgehoben.[29] Die Effekte bei Psoriasisarthritis sind nicht ausreichend untersucht, es gibt aber Hinweise auf eine Wirksamkeit[33] und in aktueller klinischer Praxis werden Fumarsureester bei Patienten mit Plaque Psoriasis und milder Psoriasisarthritis eingesetzt.[34] Fumarsureester sind die am hufigsten verschriebene systemische Psoriasis-Therapie in Deutschland.[28]

In niedriger Dosis (bis zu 25 mg/Woche) verwendet ist Methotrexat (MTX, zahlreiche Generika) weltweit das am hufigsten verwendete Medikament zur innerlichen Behandlung der Psoriasis. In Deutschland wird es am zweithufigsten eingesetzt.[28] Es unterdrckt das Immunsystem. Unerwnschte Arzneimittelwirkungen betreffen die Leber, Nieren und das blutbildende System des Knochenmarks. Lange galt, dass MTX besonders gut bei Psoriasisarthritis wirksam ist, allerdings konnte eine im Jahr 2012 publizierte randomisierte placebokontrollierte Studie keinen solchen Effekt zeigen.[35]

Bei den Biologicals unterscheidet man zwei Typen: Die TNF-Blocker - Adalimumab (Humira), Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel) und den p40 Interleukin 12/23-Hemmer Ustekinumab resp. den monoklonalen Antikrper Secukinumab (Cosentyx von Novartis), der Interleukin-17A neutralisiert.[36] Es handelt sich dabei um biotechnologisch hergestellte Substanzen, die entweder zur Gruppe der monoklonalen Antikrper (Adalimumab, Infliximab, Secukinumab und Ustekinumab) oder der Gruppe der Fusionsproteine (Etanercept) gehren. Diese Substanzen werden bei Patienten eingesetzt, bei denen die klassischen systemischen Therapien (Methotrexat, Ciclosporin, Fumarsureester) oder eine Lichttherapie nicht in Frage kommen oder unzureichend wirksam sind. Es gibt Hinweise, dass bei Psoriasisarthritis die TNF--Antagonisten ein Fortschreiten der Gelenkschden verhindern knnen. Besonders die TNF-Blocker erhhen das Infektionsrisiko unter der Therapie, auch das Risiko opportunistischer Infektionen, wie beispielsweise der PML.[37] Unter Ustekinumab kann eine besonders schwerwiegende Abschlung der Haut eintreten.[38] Da Adalimumab die Immunabwehr unterdrckt, ist auch hier das Risiko erhht, an opportunistischen Infektionen zu erkranken.[39] Adalimumab wird in Deutschland zur Behandlung der Psoriasis am dritthufigsten eingesetzt.[28] Die drei Proteine Adalimumab, Etanercept und Infliximab gelten - unter wirtschaftlichen Aspekten - als besonders erfolgreiche Medikamente und sind daher so genannte Blockbuster. Sie werden aber auch in anderen Indikationen eingesetzt (z.B. Psoriasisarthritis, Rheuma und Morbus Crohn.)

Der Phosphodiesterase-Hemmer Apremilast ist seit Januar 2015 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren chronischen Psoriasis zugelassen. Apremilast ist der erste fr diese Indikation zugelassene orale (PDE4)-Inhibitor und wird zur Behandlung von Patienten eingesetzt, bei denen andere systemische Therapien nicht angesprochen haben oder nicht vertragen wurden. Die Substanz wurde ebenfalls zur Behandlung von Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen zugelassen.[36][40]

Die Vitamin-A-Abkmmlinge wie zum Beispiel Acitretin werden gerne mit UV-Bestrahlungen kombiniert, fr synergistische Effekte dieser Kombinationstherapie gibt es jedoch keine ausreichenden Belege.[30] Wichtig ist, dass diese Stoffe bei Frauen bis zu zwei Jahre nach der Behandlung zu einer Missbildung des Kindes in der Schwangerschaft fhren knnen.

Die hier verwendeten Tabletten oder Spritzen wirken kurzfristig lindernd. Es knnen jedoch auch ein Rckschlag (ein sog. Rebound-Phnomen) und weitere gravierende Nebenwirkungen auftreten. Die innerliche Therapie der Psoriasis mit Kortikoiden wird heute nicht mehr empfohlen.

Die immunsuppressive Substanz Ciclosporin ist zur Behandlung von schwersten therapieresistenten Formen einer Psoriasis zugelassen. Eine Langzeittherapie (lnger als maximal ein bis zwei Jahre) ist auf Grund der potentiellen Nebenwirkungen wie Nierenschdigung und Bluthochdruck, aber auch aufgrund der Mglichkeit eines erhhten Krebsrisikos nicht indiziert.[30]

Fr die Nagel-Psoriasis gibt es bislang keine zugelassene Behandlungsmethode. Allerdings hat sich die fixe Kombination von Calcipotriol und Betamethason im Off-Label-Use bewhrt. Dies wird auch durch Studienergebnisse untermauert, die eine deutliche Reduktion der Nagel-Psoriasis und positive Effekte auf Hyperkeratose und Onycholyse zeigen konnten.[41]

Die Befragung einiger Psoriasiskranker ergab, dass sie vor allem Kruter und Dit-Regeln anwenden, auerdem Methoden der traditionellen chinesischen Medizin, meist in Ergnzung zu medizinischen Verfahren.[42][43] Einige Untersuchungen sprechen fr eine Wirksamkeit der Akupunkturbehandlung bei Psoriasis und anderen Hauterkrankungen.[44] Fr eine ber einen Placeboeffekt hinausgehende Wirksamkeit liegen derzeit allerdings noch keine belastbaren Belege vor.[44][45][46][47] Umgekehrt knnen Hautreize z.B. durch Akupunkturnadeln aufgrund des Kbner-Phnomens zu Psoriasis-Plaques fhren.[48]

Auch bei der Homopathie wird von den Anwendern immer wieder ber Erfolge berichtet. Fr eine ber den Placeboeffekt hinausgehende Wirksamkeit der Homopathie bei Psoriasis liegen allerdings bisher keine belastbaren Belege vor.[49][50]

2014 wurde eine ayurvedische Creme getestet mit den Inhaltsstoffen Gelbwurz, Niem, Frberwurzel und Sweet Indrajao. Die Probanden behaupten, dass Juckreiz umgehend reduziert wird und Hautrtungen und -schwellungen substanziell vermindert werden.[51]

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