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Psoriasis en plaque dans le dos.

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Le psoriasis (du grec ruption galeuse, psore ayant aussi autrefois dsign la gale en France) est une maladie inflammatoire de la peau[1] d'origine inconnue et non contagieuse. Cette affection dermatologique touche 1 3% de la population mondiale.

Dans sa forme bnigne et typique, le psoriasis se caractrise par des lsions rouges et squameuses du cuir chevelu, des genoux et des coudes, associe une atteinte des ongles. Dans les cas graves, l'atteinte cutane peut tre gnralise (rythrodermie) et il peut exister des atteintes des articulations. Cette dermatose volue de faon chronique avec des pousses entrecoupes de priodes de rmissions de dure variable au cours desquelles les lsions sont minimes. Aucun traitement permettant la gurison n'est connu; le traitement propos permet uniquement de contrler l'volution de la maladie, en permettant la rgression transitoire plus ou moins complte des lsions. Le traitement est adapt en fonction de la gravit et du retentissement sur la qualit de vie des patients.

Les causes prcises en sont inconnues bien que, dans prs de 30% des cas, une prdisposition familiale existe, surtout si des facteurs externes viennent se rajouter. La maladie aurait des composantes gntiques, auto-immunes[2], microbiologique et environnementale ou alimentaire (l'arrt de la consommation de produits laitiers ou certaines autres denres reviennent souvent dans les tmoignages de personnes ayant russi s'en dbarrasser sans faire intervenir un traitement en parallle[rf.ncessaire]).

L'piderme se renouvelle trop rapidement, en seulement quatre six jours, au lieu des trois semaines habituelles ce qui engendre des inflammations localises. Les cellules pidermiques s'accumulent la surface de la peau et forment une couche de pellicules blanches appeles squames. Parfaitement inoffensives, celles-ci ont pourtant le dsavantage d'tre inesthtiques. La prsence de nombreux leucocytes dans le derme a suggr le rle du systme immunitaire.

Comme indiqu prcdemment, il existe pour un petit tiers des personnes atteintes une composante familiale au psoriasis (restent dterminer les autres facteurs entrant en jeu): prs de 30% des patients atteints ont un membre de leur famille ayant galement la mme maladie[3]. Un certain nombre de gnes ont t identifis comme marqueurs potentiels de risque, dont le PSORS. Le plus important semble tre le PSORS1 situ sur le chromosome 6 et qui serait responsable de prs du tiers des psoriasis familiaux[4]. Seize gnes (en 2012[5]) ont des mutations pouvant favoriser cette maladie.

Les pousses de psoriasis sont parfois lies au stress. Elles peuvent aussi avoir pour origine un facteur infectieux (infection streptococcique, par exemple). Leur frquence est trs variable et, d'une manire gnrale, le facteur dclenchant de la pousse n'est pas identifiable. La consommation excessive d'alcool est un facteur d'aggravation du psoriasis.

Certains mdicaments exacerbent parfois le psoriasis mais leur arrt doit tre discut au cas par cas, celui-ci pouvant comporter d'autres risques, cardio-vasculaires en particulier. Ce sont essentiellement ceux de la classe des bta-bloquants. D'autres molcules ont t rapportes comme potentiellement aggravantes, avec un risque cependant moindre. Ce sont les sartans[6] et l'nalapril[rf.souhaite].

Au contraire, l'exposition solaire a un rle protecteur net. Durant la grossesse, une diminution des pousses avec une aggravation par contre la suite de celle-ci est gnralement observe. Le mcanisme invoqu est celui d'une immuno-modulation par les taux levs de progestrone et d'strognes qui entranent une stimulation de l'immunit dpendant des lymphocytes B mais une diminution de l'activit immunitaire des lymphocytes T. La progestrone est reconnue comme ayant un rle immuno-modulateur cl durant la grossesse[7].

Certaines formes peuvent se dvelopper la suite d'un traumatisme articulaire.

L'effet inesthtique handicapant le sujet dans sa vie quotidienne, peut s'avrer particulirement dsagrable galement par le biais de dmangeaisons intenses. Le grattage des lsions psoriasiques entrane des piquets hmorragiques dnomms signe d'Auspitz ou signe de la rose sanglante tudi par le dermatologue Heinrich Auspitz[10].

Lorsque le psoriasis s'tend sur les parties gnitales, les relations sexuelles deviennent plus dlicates car elles deviennent trs douloureuses.

Les porteurs de psoriasis auraient un risque plus grand de faire un infarctus du myocarde, d'autant plus que l'atteinte est tendue[11]. Les formes svres ont une mortalit cardio-vasculaire plus importante[12]. Cela pourrait tre en rapport avec une perturbation du mtabolisme lipidique constate chez les patients atteints de psoriasis[13] et avec l'inflammation chronique. Il existe galement une corrlation entre la svrit de la maladie cutane et le risque d'avoir un rtrcissement aortique[14].

Il existe galement un risque accru de survenue d'une insuffisance rnale[15].

Comme les victimes d'arthrite rhumatode, ils deviennent aussi plus sensibles la douleur, semble-t-il en raison d'une nociception renforce par une sorte d'effet de sensibilisation[16]

Elle se fait par pousses avec des rmissions (gurison apparente) plus ou moins compltes atteignant parfois quelques dizaines d'annes. Ou bien les pousses peuvent tre chroniques, disparaitre chaque t pour revenir en hiver.

Il peut galement ne jamais y avoir de rmission (sans traitements mdicamenteux): une fois arriv un certain niveau d'volution trs relatif suivant les individus, le psoriasis se stabilise et peut se maintenir ainsi des annes ou toute une vie.

L'examen au microscope d'un chantillon de peau atteinte n'est gure utile en pratique courante, l'examen clinique tant le plus souvent vident. Cet examen montre une augmentation de l'paisseur de l'piderme, la prsence de nombreux vaisseaux sanguins particulirement tortueux dans le derme avec infiltration dans ce dernier par des leucocytes.

En peau non atteinte, l'examen au microscope est strictement normal.

Le traitement local consiste appliquer une crme sur la zone du psoriasis. Les corticostrodes ont un effet favorable sur le psoriasis, malheureusement les plaques reviennent souvent ds l'arrt du traitement. Ce dernier engendre galement une forme d'insensibilisation, qui oblige augmenter les doses dans le temps. De plus, l'effet n'est plus seulement local si ces pommades sont appliqus sur de vastes zones. Cette forme de traitement devrait donc tre limite des formes aigus ou fortement inesthtiques, pendant une courte priode et sur une surface limite.

Le calcipotriol (calcipotrine) est un driv de la vitamine D3. Normalement, cette dernire est synthtise lors de l'exposition de la peau la lumire ultraviolette solaire. Il s'agit donc ici d'un substitut cette exposition (ou la puvathrapie). La quantit maximale applicable est cependant limite, car, fortes doses, le calcipotriol devient toxique. Le tazarotne est un driv de la vitamine A disponible en pommade. Sa tolrance serait cependant moindre que le calcipotriol[17].

Les goudrons (dont l'huile de cade) taient auparavant frquemment utiliss en application sur le psoriasis mais taient malcommodes car particulirement salissants. Le dithranol est un driv du goudron. Le dithranol a une certaine efficacit, surtout en association avec d'autres traitements mais il est parfois irritant et surtout incommode (trs "tachant"), ce qui en limite lusage.

Les autres traitements incluent l'acide salicylique, les bains, les hydratants de la peau. Ces traitements locaux peuvent tre ventuellement associs.

L'exposition solaire a le plus souvent une influence favorable sur le psoriasis[18],[19]. Cependant, dans 10% des cas, cette exposition sera en fait nfaste[rf.ncessaire]. Le sujet devra alors viter le soleil, ou du moins viter d'tre directement expos ses rayons.

La photothrapie aux ultraviolets B (UVB) est galement conseille, pouvant tre combine d'autres thrapies.

Dans tous les cas, la thrapie par ultra-violets (A ou B) doit tre effectue sous contrle mdical. Elle aboutit un seuil de tolrance variable d'un individu l'autre qu'il est ncessaire de ne pas dpasser. Sans cela le patient s'expose l'hliodermie et aux risques faibles de cancers cutans (pithlioma, mlanomes), risques d'autant plus faibles qu'un patient souffrant de psoriasis a beaucoup plus de contrles dermatologiques qu'un patient moyen, ce qui permet de dceler plus tt un dbut de noplasie.

Pour les formes les plus svres de psoriasis, les mdecins peuvent prescrire des traitements par voie orale (comprim ou glule) ou par injection. Ces traitements sont appels systmiques car les mdicaments sont censs se dissminer dans tout l'organisme. Ils ont souvent des effets secondaires, parfois srieux[21].

Le mthotrexate est un antagoniste d'une vitamine, l'acide folique. S'emploie encore surtout dans l'arthrite psoriasique, peu dans le psoriasis exclusivement cutan. Un rtinode, tel l'acitrtine, est un driv de synthse de la vitamine A pouvant tre prescrit dans les formes modres svres de psoriasis. Chez la femme en ge de procrer ce traitement est tratogne, non seulement pendant la prise du mdicament mais galement pendant les deux annes (24 mois) qui suivent la dernire prise. Les effets secondaires sont en gnral mineurs.

Le psoriasis tant considr proche des maladies auto-immunes, un immunodpresseur comme la ciclosporine peut parfois produire des effets positifs, mais ses effets secondaires sont importants (principalement en raison de l'affaiblissement du systme de dfense immunitaire). L'hydroxyure n'est quasi plus employe. L'alefacept, un anticorps dirig contre des rcepteurs de certains lymphocytes T, n'a plus sa place dans le traitement du psoriasis. L'infliximab est un anticorps monoclonal chimrique anti-TNF. Il s'administre en perfusion de 2 heures, aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines[21].

L'efalizumab est galement un anticorps monoclonal dirig contre un certain type de rcepteurs leucocytaires avec une efficacit court et moyen terme[8]. Il a t retir du march dbut 2009[21]. L'tanercept est un inhibiteur du TNF qui a une bonne efficacit sur l'atteinte cutane mais aussi articulaire du psoriasis[21],[22]. L'adalimumab est un anti-TNF administr en injection sous-cutane toutes les 2 semaines la dose de 40 mg[21].

D'autres mdicaments ou traitements ont t plus ou moins tests: le XP-828L (Dermylex) a prouv une certaine efficacit[23],[24]pour le psoriasis lger modr. De mme, plusieurs anticorps monoclonaux, dont l'ustekinumab[25], ou l'ixekizumab[26], dirigs contre certains types d'interleukines semble tre prometteur, voire plus efficace que l'etanercept[27].

Entre autres nouveaux traitements, la lcithine marine est en cours d'valuation et des rsultats positifs ont dj t publis[28],[29].

Le 23 septembre 2014, la Food and Drug Administration (FDA) a accord une autorisation de mise sur le march laprmilast (Otezla) chez les patients souffrant dun psoriasis en plaques modr svre candidats la photothrapie ou un traitement systmique[30].

Sa prvalence est variable suivant la couleur de la peau: elle est plus frquente chez les personnes de peau blanche, concerne entre 1 et 3% de la population[8] et atteint de manire quivalente les deux sexes.

Le psoriasis connat deux priodes propices: entre 10 et 20 ans et surtout entre 50 et 60 ans[31]. Pour se manifester, cette affection inflammatoire a besoin d'un terrain hrditaire et d'un facteur dclenchant. Si l'un des deux parents est atteint, le risque pour l'enfant de la dvelopper est de 5 10%.

L'une des premires descriptions prcises en a t faite par le britannique Robert Willan dans son trait des maladies de la peau datant de 1808. L'inventeur amricain Benjamin Franklin en souffrait[32]. L'crivain John Updike en a fait la description en voquant sa propre atteinte dans une nouvelle du recueil Problmes (1979).

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